INTERVENSI KEPERAWATAN KHUSUS PADA GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN : BANTUAN JALAN NAFAS (INTUBASI ENDOTRAKEAL/ ETT/ OTT)

A.    Pengertian dan Deskripsi Tindakan

      Pemasangan (intubasi) pipa endotrakea bukanlah monopoli dokter saja, melainkan siapa saja yang bertugas di unit gawat darurat maupun di ICU, baik dokter maupun perawat harus bisa melakukan intubasi dan minimal harus bisa mempersiapkannya. Seperti kita ketahui menit-menit pertama pasien henti jantung akan menentukan prognose pasien.

Intubasi endotrakeal mencakup memasukkan selang endotrakeal melalui mulut atau hidung ke dalam trakea. Intubasi memberikan jalan nafas yang paten saat pasien mempunyai gawat nafas yang tidak dapat diatasi dengan metode yang lebih sederhana. Intubasi endotrakeal adalah cara pemberian jalan nafas bagi pasien yang tidak dapat mempertahankan sendiri jalan nafas yang adekuat (pasien koma, yang menderita obstruksi jalan nafas), untuk ventilasi mekanis, dan untuk pengisapan sekresi dari
bronkial.

Suatu selang endotrakeal biasanya dimasukkan dengan bantuan laringoskop oleh tenaga medis, keperawatan, atau terapi pernafasan yang secara khusus dilatih dalam teknik ini. Bila selang telah dipasang, cuff  di sekeliling selang dikembangkan untuk mencegah kebocoran udara sekitar bagian selang dan untuk meminimalkan kemungkinan akibat aspirasi dan mencegah gerakan selang.

Pengisapan sekresi endotrakeal dilakukan melalui selang. Oksigen yang dihangatkan, dilembabkan harus selalu dimasukkan melalui selang, apakah pasien bernafas secara spontan maupun dalam ventilator. Intubasi endotrakeal dapat digunakan sampai 3 minggu, yang pada waktu tersebut trakeostomi harus dianggap dapat menurunkan iritasi dan trauma pada lapisan trakea, untuk mengurangi angka kejadian paralisis pita suara (sekunder terhadap kerusakan saraf laring), dan untuk mengurangi ruang rugi mekanis.

Kerugian yang terdapat pada selang endotrakeal atau trakeostomi sama halnya seperti kerugian yang terdapat pada modalitas pengobatan lainnya. Satu yang paling nyata adalah, bahwa selang menyebabkan rasa tidak nyaman. Selain itu, refleks batuk ditekan karena penutupan glotis dihambat. Sekresi cenderung untuk lebih mengental karena efek penghangatan dan pelembaban saluran pernafasan atas telah dipintas. Refleks-refleks menelan, yang terdiri atas refleks glotis, faring, dan laring tertekan karena tidak digunakan dalam waktu lama dan trauma mekanis akibat selang endotrakeal atau trakeostomi, yang membuat klien semakin berisiko aspirasi. Ulserasi dan striktur laring atau trakea dapat terjadi. Kekhawatiran pasien yang paling besar adalah ketidakmampuan untuk berbicara dan mengkomunikasikan kebutuhan.

Intubasi trakeal harus dilakukan oleh petugas yang cekatan dan mampu untuk menurunkan insiden komplikasi. Adapun komplikasi intubasi endotrakeal :

a.       Trauma

b.      Infeksi nosokomial

c.       Masalah mekanikal

d.      Salah letak selang : intubasi batang utama kanan, intubasi gaster

e.       Aspirasi

f.       Masalah fisiologis (nekrosis trakea)

g.      Cedera laringeal dan nekrosis

h.       

Selang endotrakeal dapat dipasang per nasal atau oral. Adapun keuntungan dan kerugiannya, antara lain :

Tipe	Keuntungan	Kerugian
Endotrakeal nasal	·     Pasien nyaman ·     Mencegah obstruksi selang dari tergigit ·     Mudah dipasang	·     Dapat melipat dan menghambat jalan nafas ·     Predisposisi untuk infeksi nasal atau sinus ·     Selang dan manset dapat menyebabkan cedera trakeal ·     Risiko tinggi untuk terbentuknya polip nasal pada asma.
Endotrakeal oral	·     Sedikit trauma selama intubasi daripada nasal ·     Memungkinkan penggunaan selang ET lebih besar	·     Predisposisi untuk luka mulut ·     Tidak nyaman untuk pasien ·     Mudah obstruksi bila tidak digunakan dengan penahan gigitan ·     Selang dan manset dapat menyebabkan cedera trakeal ·     Memenuhi higiene oral efektif ·     Sulit untuk difiksasi

B.     Review Anatomi Fisiologi yang Berhubungan

Saluran Nafas Bagian Atas

1. Rongga hidung

     Udara yang dihirup melalui hidung akan mengalami  tiga hal :

-   Dihangatkan

-   Disaring

-   Dan dilembabkan

Yang merupakan fungsi utama dari selaput lendir respirasi ( terdiri dari : Psedostrafied ciliated columnar epitelium yang berfungsi menggerakkan partikel partikel halus kearah faring sedangkan partikel yang besar akan disaring oleh bulu hidung, sel golbet dan kelenjar serous yang berfungsi melembabkan udara yang masuk,  pembuluh darah yang berfungsi menghangatkan udara). Ketiga hal tersebut dibantu dengan concha. Kemudian udara akan diteruskan ke

2. Nasofaring (terdapat pharyngeal tonsil dan Tuba Eustachius)

3. Orofaring (merupakan pertemuan rongga mulut dengan faring,terdapat pangkal lidah)

4. Laringofaring(terjadi persilangan antara aliran udara dan aliran makanan)

Saluran Nafas Bagian Bawah

a.  Laring

    Terdiri dari tiga struktur yang penting

-   Tulang rawan krikoid

-   Selaput/pita suara

-   Epilotis

-   Glotis

b.  Trakhea

Merupakan pipa silider dengan panjang ± 11 cm, berbentuk ¾ cincin tulang rawan seperti huruf C. Bagian belakang dihubungkan  oleh membran fibroelastic menempel pada dinding depan usofagus.

c.  Bronkhi

     Merupakan percabangan trakhea kanan dan kiri. Tempat percabangan ini disebut  carina. Brochus kanan lebih pendek, lebar dan lebih dekat dengan trachea. Bronchus kanan bercabang menjadi : lobus superior, medius, inferior. Brochus kiri terdiri dari : lobus superior dan inferior

d. Alveoli

Terdiri dari : membran alveolar dan ruang interstisial.

Membran alveolar :

-   Small alveolar cell dengan ekstensi ektoplasmik ke arah rongga alveoli

-   Large alveolar cell mengandung inclusion bodies yang menghasilkan surfactant.

-   Anastomosing capillary, merupakan system vena dan arteri yang saling berhubungan langsung, ini terdiri dari : sel endotel, aliran darah dalam rongga endotel

-  Interstitial space merupakan ruangan yang dibentuk oleh : endotel kapiler, epitel alveoli, saluran limfe, jaringan kolagen dan sedikit serum.

      Yang penting diingat saat intubasi adalah kita akan melalui 3 sumbu yang letaknya tidak pada satu garis lurus yaitu sumbu mulut, sumbu faring, dan sumbu laring. Upaya kita adalah membuat ke-3 sumbu tersebut mendekati satu garis dengan cara kepala (os occiput) diganjal bantal setinggi kurang lebih 10 cm, kemudian posisi diekstensikan, sehingga terbentuk garis lurus dari ketiga sumbu tersebut.

C.    Indikasi dan Kontra Indikasi Tindakan

Adapun indikasi intubasi adalah :

1.      Pasien mengalami gagal napas tanpa melihat penyebabnya, tetapi masih memiliki harapan hidup.

2.      Pasien pre operasi dengan general anastesia.

     

      Kontra indikasi tindakan intubasi endotrakea adalah :

1.      Pasien mengalami  gagal napas tetapi merupakan kasus terminal, misalnya pada Ca stadium akhir.

2.      Pada pasien dengan fraktur mandibula maka akan dipilih nasotrakea intubasi.

3.      Pada pasien dengan fraktur mandibula dan maxillaries serta suspect fraktur basis cranii, maka akan dlakukan traceostomi.

      Tujuan pemasangan ETT/intubasi adalah :

1.      Mempertahankan patensi jalan napas.

2.      Mengatasi sumbatan jalan napas.

3.      Mencegah aspirasi.

4.      Untuk melakukan penghisapan  secret dalam tracea.

5.      Untuk fasiliasi ventilasi mekanik.

    

D.    Konsep Fisiologi Tindakan atau Alat (Pengaruh terhadap tubuh)

      Hampir semua ETT memiliki cuff berupa balon yang bisa dikembangkan dari luar menggunakan spuit kecuali ETT bayi,  tekanan balon pada dinding  trakea dapat menyebabkan hipoksi epitel mukosa trakea. Epitel ini mudah terinfeksi hingga terjadi erosi mukosa trakea.

       Di samping efek pada pangkal lidah, laring dan tracea, pemasangan ETT juga meniadakan proses pemanasan dan pelembaban udara inspirasi kecuali pasien dipasang ventilasi mekanik dengan humidifikasi yang baik. Perubahan ini menyebabkan gagalnya silia mukosa bronkus mengeluarkan partikel-partikel tertentu dari paru. Discharge trakea berkurang dan menjadi kental, akhirnya terjadi metaplasia skuamosa pada epitel trakea.

       Pada penderita dengan intubasi di mana ETT merupakan benda asing dalam tubuh pasien sehingga sering menjadi tempat  ditemukan berbagai koloni bakteri, yang sering ialah Pseudomonas aeruginosa dan kokus gram positif.

      Pada fiksasi ETT juga sering kali menimbulkan penekanan pada salah satu sisi bibir pasien sehingga bisa menyebabkan luka/nekrotik sebagai penyebab masuknya kuman ke dalam tubuh pasien.

      Mengingat besarnya pengaruh tidak baik pemasangan ETT terhadap tubuh pasien maka diperlukan perawatan ETT yaitu:

1.      Fiksasi harus baik, plester jangan terlalu tegang.

2.      Pipa ET sebaiknya ditandai pada ujung mulut atau hidung sehingga bisa untuk mengetahui secara dini pipa kedalaman atau tercabut.

3.      Pantau tekanan balon, jangan lebih dari 30 cm H2O.

4.      Jaga patensi jalan napas dengan humidifikasi yang baik dan adekuat udara inspirasi.

5.      Lakukan penghisapan lendir jika berlebih dan jika diperlukan lakukan bronchiale toilet untuk mencegah penumpukan slym.

6.      Reposisi atau pindah-pindahkan penempatan pipa ET dari satu sisi mulut pasien ke sisi lainnya sesuai kebutuhan.

E.     Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

1.      Bersihan jalan napas tidak efektif b/d sekresi mucus yang tertahan, adanya jalan nafas buatan, benda asing di jalan nafas, sekresi di bronkus.

2.      Gangguan pola napas b/d hipoventilasi, penurunan energy, kelelahan otot pernafasan, disfungsi neuromuscular, ketergantungan ventilator jangka panjang??? (bener ga pak oka???)

3.      Gangguan membrane mukosa mulut b/d iritasi mekanik sekunder akibat intubasi endotrakeal.

4.      Cemas pada keluarga b/d krisis situasi, pengobatan, perubahan status kesehatan, ditandai oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, merasa tidak berdaya, gelisah.

5.      Gangguan komunikasi verbal b/d penurunan sirkulasi ke otak, hambatan fisik (intubasi, trakheostomi), kelemahan system musculoskeletal.

6.      Resti infeksi pulmonary b/d tempat masuknya organisme sekunder akibat intubasi

F.     Prosedur Tindakan

1.      Hal-hal yang perlu diperhatikan

1)      Posisi pasien sesuai dengan jenis tindakan intubasi yang akan dilakukan.

2)      Perhatian khusus diperlukan pada pasien dengan leher pendek.

3)      Pasien yang sulit mengatur kepala dan lehernya dan pasien yang sulit dibuka mulutnya, misalnya pada pasien osteoarthritis dan trismus atau pada pasien dengan suspect fraktur cervical.

4)      Pasien dengan masa tumor di faring dan laring.

5)      KIE pada pasien sadar atau KIE pada keluarga pada pasien yang tidak sadar.

2.      Persiapan alat

a.       Pipa endotrakea beberapa ukuran.

b.      Laringoskop dengan lampu menyala baik.

c.       Alat penghisap lendir.

d.      Mandrin atau stylet.

e.       Forcef magill.

f.       Spuit tanpa jarum.

g.      Konektor.

h.      Pipa orofaring.

i.        Plester.

j.        Stetoskop.

k.      Manual resuscitator/ambu bag.

Ukuran selang endotrakeal :

Pasien	Ukuran Selang ET	Kateter Penghisap
Wanita dewasa	7,0 mm 8,0 mm 8,5 mm	10 FR 12 FR 14 FR
Pria dewasa	8,5 mm 9,0 mm 10,0 mm	14 FR 16 FR 18 FR

3.      Persiapan lingkungan

a.       Petugas yang mengerjakan tindakan ini minimal 2 orang.

b.      Saat melakukan tindakan “trolly emergency” yang berisi obat-obat resusitasi harus segera didorong ke dekat pasien.

c.       Pasien pada posisi terlentang dengan hiprekstensi leher dan kepala sedikit lebih tinggi dari bahu.

d.      Setelah dilakukan KIE baik pada pasien dan keluarga, keluarga pasien dipersilakan untuk menunggu di ruang tunggu untuk sementara.

e.       Menutup pintu/sampiran

4.      Prosedur tindakan

a.       Atur posisi pasien sesuai kebutuhan.

b.      Pilih ukuran ET yang akan digunakan,

c.       Periksa balon pipa ET.

d.      Pasang blade laringoskop yang sesuai.

e.       Oksigenasi dengan ambu bag dengan konsentrasi oksigen 100%.

f.       Masukkan blade di sebelah kanan mulut dan dorong lidah ke kiri.

g.      Angkat blade sehingga jalan napas bersih.

h.      Lihat epiglotis dan pita suara.

i.        Hisap secret sehingga jalan napas bersih.

j.        Masukkan pipa ET melalui sisi kanan mulut, sampai ujung balon atas persis melewati pita suara.

k.      Keluarkan blade.

l.        Isi balon ET sampai tidak ada kebocoran atau minimal.

m.    Kembangkan paru dengan ambu bag untuk memeriksa penempatan pipa ET (suara napas bilateral). Bila udara kedengaran masuk ke lambung segera cabut ET, lakukan oksigenasi dan re-intubasi.

n.      Fiksasi dengan plester.

o.      Foto thoraks untuk memastikan posisi pipa ET.

   

Teknik intubasi

      Pada pasien gawat darurat dan kesadaran menurun, intubasi dapat langsung dilakukan tanpa pemberian obat-obatan. Pada pasien yang kesadarannya masih baik, intubasi dapat dilakukan dalam keadaan sadar atau dapat diberikan obat sedatif seperti valium atau midazolam 5-10 mg bolus IV dan kalau perlu bias ditambahkan pelumpuh otot seperti suksinil colin 1-2 mg/kgBB atau norcuron 0,1 mg/kgBB.

Adapun penatalaksanaan keperawatan pasien dengan intubasi endotrakeal :

1.      Segera setelah intubasi

a.       Periksa kesimetrisan ekspansi dada

(1)      Auskultasi bunyi nafas dada anterior dan lateral secara bilateral.

(2)      Dapatkan pesanan untuk rontgen dada untuk memastikan letak selang

b.      Jamin humiditas yang tinggi

      Kabut visible harus terlihat dari T-piece.

c.       Berikan konsentrasi oksigen sesuai yang diresepkan oleh dokter

d.      Kencangkan selang ke wajah pasien dengan plester dan masker proksimal untuk pemeliharaan posisi.

(1)   Potong ujung proksimal selang jika panjangnya lebih rendah 7.5 cm (3 inci) untuk mencegah terlipat.

(2)   Jalan nafas oral atau mouth bite dapat dipasang untuk mencegah pasien menggigit dan menyumbat selang.

e.       Gunakan teknik pengisap dan perawatan jalan nafas steril untuk mencegah kontaminasi iatrogenik dan infeksi

f.       Lanjutkan untuk mereposisi pasien tiap 2 jam dan sesuai yang dibutuhkan untuk mencegah atelektasis dan untuk mengoptimalkan ekspansi paru.

g.      Berikan higiene oral dan isapan orofaring bilamana diperlukan.

2.      Ekstubasi (pelepasan selang endotrakeal)

a.       Jelaskan prosedur.

b.      Siapkan bag yang dapat mengembang sendiri dan masker untuk berjaga-jaga bilamana bantuan ventilator diperlukan segera setelah ekstubasi.

c.       Hisap percabangan trakeobronkial dan orofaring, lepaskan plester, kemudian kempiskan cuff.

d.      Beri oksigen selama beberapa siklus nafas, kemudian masukkan kateter baru dan steril ke dalam selang.

e.       Minta pasien menghirup, dan pada puncak inspirasi lepaskan selang, hisap jalan nafas melalui selang bersamaan ketika selang dicabut.

Catatan :  Pada beberapa rumah sakit, prosedur ini dapat dilakukan oleh terapis pernafasan; di rumah sakit lainnya, perawat dapat melakukannya. Periksa kebijakan rumah sakit.

3.      Setelah pelepasan selang endotrakeal

a.       Berikan humiditas yang dihangatkan dan oksigen melalui masker wajah.

b.      Pantau frekuensi pernafasan dan kualitas pengembangan dada. Perhatikan stridor, perubahan warna, dan perubahan kesiagaan mental dan perilaku.

c.       Pertahankan puasa atau berikan hanya isapan es selama beberapa jam.

d.      Berikan perawatan mulut.

e.       Instruksikan pasien dalam latihan batuk dan nafas dalam.

       Pendidikan Kesehatan pada Pasien dan Keluarga

(SAP dan materi terlampir)

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. (2001) Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume Pertama. Edisi Kede lapan. Jakarta : EGC.

Hudak & Gallo. (1997) Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik. Volume Pertama. Edisi Keenam. Jakarta : EGC

HASIL SMALL GROUP DISCUSSION

INTERVENSI KEPERAWATAN KHUSUS PADA

GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN : BANTUAN JALAN NAFAS

(INTUBASI ENDOTRAKEAL/ ETT/ OTT)